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“国医博士团队”
“旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理，附言主要为团队成员的心得、体会，各抒己见。
从百合的鉴定
引发的思考
图1:自家炮制百合
图2:外购百合
近日跟诊中，有一患者对中药炮制鉴定颇有研究，感叹当今中药质量和炮制的种种问题，并将自家炮制药物与其所购药物进行外观、口感、疗效等进行对比区别，还带来样本与老师同学探讨。今日患者复诊时带来自家采摘的百合（图1，色*）与其外购的百合（图2，色白，考虑有熏硫）进行对比，告知在汤剂中放入外购百合具有酸味，煮后质地仍较硬，且疗效不如自家采摘百合疗效好。遂查阅百合炮制与鉴定相关资料，对中药鉴定和炮制进行深入的学习。
百合是药食同用的一味常用中药，其来源有三：为百合科植物卷丹、百合或细叶百合（即山丹）的肉质鳞叶。卷丹和百合多为人工栽种，全国各地均产，以湖南品质最好，浙江产量最大；细叶百合多为野生。质硬脆，易折断，断面较平坦，角质样。无臭，味微苦。其中卷丹：鳞叶呈长椭圆形，顶端较尖，基部较宽，边缘薄，微波状，常向内卷曲。长2～3.5cm，宽1～1.5cm，有纵直脉纹3～8条。表面乳白色或淡*棕色，光滑、半透明；百合：外观与卷丹相似，鳞叶较卷丹小，长1.5～3cm，宽0.5～lcm，厚约4mm，有脉纹3～5条，有的不明显；山丹：鳞叶较大，长5.5cm，宽2.5cm，厚3.5mm，色较暗，或带黑紫色，脉纹多不明显。秋、冬季采挖，将剥去的鳞叶洗净置沸水中略烫、干燥后生用或蜜炙用。其味甘性微寒，归肺、心、胃经，具有养阴润肺、清心安神的作用。
干燥的鳞叶外形呈长椭圆形、披针形或长三角形，顶端渐尖，基部较宽，肉质肥厚，中心部位比较厚，边缘薄而成波状，或向内卷曲，表面乳白色或淡*棕色，光滑细腻，略有光泽，瓣内有数条平行纵走的白色维管束；质坚硬而稍脆，折断面较平整，*白色似蜡样；闻之气微，口尝味甘微苦。药用百合跟家用百合的鉴别也有区别。药用百合则以野生、味苦、瓣小而厚者为优；家用百合以味不苦，瓣阔而薄者为佳。干百合的质量要从三个方面看，大小、色泽以及通透性等：1、选择干百合的时候要选择大小均匀的，而且没有碎末状的小片；2、干百合不选颜色过于发白的，以*白色为自然色，最佳。太过于发白的干百合有可能是被熏蒸过的；3、优质的干百合通透性好，不变质不变色，无虫网、无异味。
鳞茎外形呈不规则卵圆形，高2.5～3厘米，直径3.5～中4厘米；鳞片披针形，长1.5～2厘米，宽4～6毫米，表面为白色，虽也光滑，但脉纹只有3条，有节；质脆但不坚硬；口尝淡而无味。入中药，亦称“百合”，性味甘、平，有润肺止咳，清心安神之功效。主治结核久咳，痰中带血，或热性病余热未退，虑烦惊悸，心神恍惚，神经衰弱，失眠等。
此外，百合尚有渥丹、麝香百合、轮叶百合、川百合等品种，常常同以“百合”名而药食两用。
思考
1．中药鉴定
对中药品种真伪和中药质量优劣的的鉴定，是保证临床疗效和科研工作的前提之一。如中药品种不真或质量低劣，轻则造成经济损失，重则误病害人，李时珍便有“至于汤药，一物有谬，便性命及之”之言。当前药材与饮片假冒伪劣的表现形式多种多样。有的以廉价的药物伪充贵重的药物，如便宜的人参冒充较贵西洋参；有的以假药冒充真药，如用参薯的块茎伪充山药，淀粉和石膏加工仿制茯苓，用马铃薯片加工伪充白附片等；有的在药物中掺入其他物质，以增加中药的质量，如在炮山甲、桔梗、白芍、猪苓等药材中加入硫酸镁，在海金沙、蒲*中掺入*土，在冬虫夏草中插入铁丝、铅丝、竹签增重，在白芥子中掺入油菜籽等；有的药材通过人工色素进行染色，使药材或饮片的颜色鲜亮，容易出售或高价出售，如五味子、*连、*芩、*柏、山茱萸等。以上列举这些都是临床常见常用中药，如在配药时掺入这些伪品劣品，临床疗效将大打折扣，这就要求临床医师具备药物鉴定方面的知识。临床医师应经常到药房，通过眼观、鼻嗅、手搓、口尝等方法查看药材质量，判断药材的质量好坏。
在诸多中药鉴定方法中，性状鉴定是十分简便的方法，可通过药材或饮片的形状、表面特征、断面特征、气、味，水试、火试等来鉴定。如海马的外形为“马头蛇尾瓦楞身”，海桐皮表面有钉刺，*芪、甘草的横断面有形如菊花的“菊花心”，白鲜皮有“羊膻气”，*连、*柏口尝味道越苦越好，秦皮水浸后浸出液在日光下显碧蓝色荧光，海金沙易点燃并产生爆鸣声及闪光等。这些鉴别方法都是通过传统的经验累积下来的简单、易行、迅速的鉴别方法，临床医师应熟练的掌握此方法，对于中药来源的鉴定、显微的鉴定、理化的鉴定等其他鉴定方法也应有所了解。
2．中药炮制
古人对中药的炮制经验宝贵，且历史悠久、理论独特、内容丰富，是中医用药的特点之一，与中医临床一样是一门依赖实践的技术。而当今的临床医师或药师对中药炮制知之甚少，许多中药的炮制方法已随着老一辈药工的逝去而失传。对中药进行炮制，可以起到“减*增效”的作用，如《修事指南》言：“炮制不明，药性不确，则汤方无准而病症不验也……”中药饮片经过炮制可调整药性，从而满足临床的需求。有些药材具有*性，经炮制后可降低*性，如用豆腐和甘草制马钱子；生姜和白矾制生半夏成姜半夏；朱砂水飞后可降低*性。有些药材性寒，通过炮制可改变其药性，如用酒炒大*后改变其苦寒之性。有些药材通过炮制可与辅料产生协同作用而增强疗效，如蜜炙款冬、蜜炙紫菀增强了润肺止咳的作用。如临床医师对这些炮制方法不知一二，如何能在拟方时正确选用生大*或酒大*，生半夏或姜半夏，熟附子或淡附子呢？
中药的炮制方法非常丰富，有蒸煮、酒制、蜜制、制霜、发芽、发酵等。仅半夏一味中药的炮制品就有生半夏、法半夏、姜半夏、清半夏等炮制品。其中生半夏有*，多外用于疮痈肿*，湿痰咳嗽。半夏炮制后，能降低*性，缓和药性，消除副作用。清半夏可增强燥湿化痰作用，姜半夏可增强降逆止呕作用，法半夏偏于祛寒痰，同时具有调和脾胃的作用。
特别指出该患者提及的“熏硫”之法，熏硫的目的是为了使药材色泽洁白，防止霉烂，如山药、白芷、川贝母等常在干燥前后用硫磺熏制。但近年来研究发现，药材经熏硫后硫化物残留，影响药材的安全性；有些药材熏硫后性味发生改变，药效大为下降；熏硫对环境造成污染。故《中国药典》已不使用该加工方法。
3．影响药材质量的因素
影响药材质量的因素有品种、种植、产地、栽培技术、生长年龄、采收等。其中最常被提及的就是药材的产地，即“道地药材”。受气候、土壤、水质和生态环境的影响，造成不同产地的同种药材质量上的差异。如比较公认的四大怀药（怀地*、怀牛膝、怀山药、怀菊花）、浙八味（白术、杭白芍、浙贝母、杭白菊、延胡索、玄参、笕麦冬、温郁金），艾叶则以湖北蕲州产者为最佳，特称蕲艾。另外，药用植物的入药部位不同，采收时间对药材的影响也很大。如半夏、太子参、延胡索等根、根茎类药材一般在其地面植株枯萎前采收；杜仲、*柏等皮类药材一般在春末夏初采收；金银花、辛夷、丁香、槐米等花类需在含苞待放时采收；全草类药材茵陈则有两个采收期，春季采收的习称“绵茵陈”，秋季采收的习称“花茵陈”，民间有“三月茵陈四月蒿，五月六月当柴烧”之说。
4.总结
随着中药市场的需求量越来越大，中药中有许多品种已濒临灭绝，许多中药已被禁止使用或限定使用，如虎潜丸中所用的虎骨就已被禁止贸易，故临床医师对中药的选择运用有更高的要求。中医治疗疾病手段多样，但仍以中草药运用居多。若要提高中医治病的临床疗效，依据传统中医理论指导诊疗必不可缺，中药质量的优劣更是直接影响疗效。而作为年轻一代的中医学子（包括笔者），受限于当前医疗环境和培养经历，对中药的来源、鉴定、炮制不甚了解者，对草药的认识更是寥寥。临床医生在努力提高中医诊疗思维及辨证准确度的基础上，应对中药材的炮制、鉴定及质量有更深入的学习，才能更好的服务患者。(杨小婷整理)
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